Medicina e Patologia Orale

La candidosi orale è un'infezione micotica che può interessare la mucosa del cavo orale ed è causata dal fungo Candida albicans, più frequentemente, o altri membri del genere Candida come la C. crusei, la C. tropicalis o la C. parapsilosis.

La C. albicans è normalmente presente nella flora che colonizza la cavità orale e il tubo gastroenterico.

Infatti in circa il 40-60% di individui questo fungo può essere isolato dalla mucosa orale normale. E' utile quindi sottolineare che la positività colturale alla C. albicans non significa automaticamente che il paziente soffra di candidosi orale. Per formulare una diagnosi di candidosi orale è necessario che il paziente presenti sintomi e segni clinici tipici in associazione con la positività dell'esame colturale alla C. albicans. 

Perchè si manifesta?

La causa principale della candidosi orale è uno squilibrio nella flora naturale della bocca, che porta alla crescita eccessiva del fungo Candida.

Questo squilibrio può essere innescato da diversi fattori.

• Un sistema immunitario indebolito, che potrebbe essere dovuto a condizioni come HIV/AIDS, trattamenti contro il cancro.
• L'uso di determinati farmaci come corticosteroidi o antibiotici possono interrompere l'equilibrio naturale dei microrganismi nella bocca, dando alla Candida l'opportunità di crescere senza controllo.
•  La scarsa igiene orale. Non spazzolare o usare il filo interdentale regolarmente può consentire alla Candida di accumularsi e crescere eccessivamente.
•  Uno stile di vita come diete ricche di zuccheri, consumo eccessivo di alcol e fumo possono anche creare un ambiente favorevole alla crescita della Candida.
• Alcune condizioni mediche come il diabete, in particolare se scarsamente controllate, possono aumentare il rischio di sviluppare la candidosi orale. Anche i cambiamenti ormonali, in particolare quelli correlati alla gravidanza o all'uso di contraccettivi orali, possono alterare l'ambiente orale, rendendolo più suscettibile alla crescita eccessiva di funghi.
• L'uso di protesi dentarie, soprattutto se non sono pulite correttamente o si adattano male, può creare aree di irritazione nella bocca dove la Candida può proliferare. Anche le persone con secchezza cronica delle fauci, dovuta agli effetti collaterali dei farmaci o a condizioni come la sindrome di Sjogren, sono a rischio più elevato.

Come si maniesta?

La candidosi orale presenta diverse forme cliniche:

• C. pseudomembranosa: caratterizzata dalla presenza di placche bianche (pseudomembrane), di aspetto simili alla ricotta che, con il grattamento si distaccano dalla superficie mucosa lasciando un'area sottostante eritematosa. I sintomi associati sono bruciore e sapore metallico. Si manifestano sulla mucosa orofaringea e sulla mucosa vestibolare, sul palato e sul dorso linguale. Si osserva specie nei bambini (mughetto) e nei pazienti sottoposti a terapia con antibiotici a largo spettro. Nei pazienti sottoposti a terapia antiblastica o affetti da infezione da HIV la candidosi rappresenta una delle infezioni orali più frequenti.

• C. eritematosa (o atrofica): appare soprattutto sul dorso linguale e sul palato con l'aspetto di aree rosse e può avere un'insorgenza acuta, per esempio dopo terapia antibiotica; in questi casi è associata a un intenso bruciore e perdita sulla lingua delle papille filiformi (atrofia). Tra le forme croniche di candidosi eritematosa sono da annoverare quelle associate alla protesi mobile. In questi casi si osservano aree eritematose multiple più frequenti sulle aree del palato a contatto con la protesi e sul dorso linguale. Un'altra condizione predisponente comune è il diabete.

• C. cronica iperplastica: forma più rara e si riscontra quasi esclusivamente nei forti fumatori a livello delle zone di mucosa retrocommissurale. Le placche sono fortemente adese alla superficie mucosa e non si distaccano con lo scraping.
  Queste lesioni sono state definite anche come forme di leucoplachia con superinfezione da C. albicans. La diagnosi definitiva di questa forma di candidosi di solito necessita della biopsia.

• Cheilite angolare (perlèche): frequente nei pazienti anziani portatori di protesi ed è caratterizzata da eritema, fissurazione e desquamazione delle commissure labiali. Nell'eziopatogenesi di questa lesione oltre alla C. albicans gioca un ruolo importante anche lo stafilococco aureo. Infatti questo germe si isola da solo o in associazione con la C. albicans nell'80% dei casi.

• Candidosi mucocutanea: è una forma piuttosto rara associata ad alterazioni immunitarie di origine ereditaria. Le lesioni orali, associate a lesioni cutanee, ungueali e di altre mucose, compaiono precocemente nei primi anni di vita con l'aspetto di placche multiple e aderenti alle superfici mucose.

Diagnosi
La diagnosi di candidosi orale si basa principalmente sull'anamnesi, sulla presentazione clinica delle lesioni e sulla dimostrazione della presenza del micete mediante il PAS o l'esame colturale.
Quest'ultimo è indispensabile se si vuole identificare il tipo di Candida. Nel caso di lesioni che si presentano come placche iperplastiche è sempre importante fare un esame istologico per escludere la presenza di alterazioni displastiche o carcinoma in situ.

Come si cura?
Nei pazienti affetti da candidosi orale lieve, e non associata a stati di immunodeficienza, è in genere sufficiente un trattamento con antimicotici topici. Il farmaco di prima scelta, considerando anche il basso costo, resta la nistatina. Altri farmaci utili sono l'amfotericina in gel o il miconazolo in compresse da sciogliere in bocca. I farmaci di impiego per via sistemica sono soprattutto il ketoconazolo, il fluconazolo e l'itraconazolo. Questi farmaci sono indicati nelle forme di candidosi associate con l'infezione da HIV o altre forme di immunodeficienza.

Le gengiviti non placca-indotte sono condizioni infiammatorie della gengiva che non sono causate primariamente dall’accumulo di placca batterica, ma da fattori sistemici, immunologici, farmacologici o traumatici. Possono manifestarsi anche in presenza di una buona igiene orale e, in alcuni casi, rappresentare il segnale di una patologia generale sottostante.

Secondo la classificazione internazionale delle malattie parodontali promossa da European Federation of Periodontology e American Academy of Periodontology (World Workshop 2017), queste condizioni rientrano tra le “malattie gengivali non indotte da biofilm dentale”.

Eziologia e principali forme cliniche

Le gengiviti non placca-indotte comprendono diverse categorie:

1️⃣ Disordini genetici o dello sviluppo

• Fibromatosi gengivale ereditaria: ispessimento gengivale diffuso, di consistenza fibrosa, spesso con esordio in età infantile.

2️⃣ Infezioni specifiche

• Virali (es. herpes simplex)

• Batteriche particolari

• Micotiche (es. candidosi orale)
  Si presentano con arrossamento intenso, dolore, ulcerazioni e talvolta sintomi sistemici.

3️⃣ Condizioni infiammatorie e immuno-mediate

• Lichen planus orale

• Pemfigo volgare

• Pemfigoide delle mucose

• Lupus eritematoso

Possono determinare desquamazione gengivale, erosioni, ulcerazioni e sanguinamento spontaneo. In alcuni casi sono la prima manifestazione di una malattia autoimmune sistemica.

4️⃣ Reazioni di ipersensibilità

• Allergie a materiali dentali

• Reazioni a dentifrici, collutori o alimenti
  Si manifestano con eritema diffuso, edema e bruciore gengivale.

5️⃣ Lesioni traumatiche

• Spazzolamento aggressivo

• Traumi chimici (sostanze caustiche)

• Traumi termici

6️⃣ Manifestazioni di malattie sistemiche

• Patologie ematologiche (es. leucemie)

• Carenze nutrizionali gravi

Queste forme possono presentarsi con sanguinamento marcato, ipertrofia gengivale o ulcerazioni atipiche.

Manifestazioni cliniche

I segni più frequenti includono:

• Arrossamento diffuso o localizzato

• Sanguinamento spontaneo

• Dolore o bruciore gengivale

• Ulcerazioni o ispessimenti dei tessuti

La sintomatologia può essere persistente o recidivante e non sempre migliora con la sola igiene professionale.

Terapia

Il trattamento non si limita alla detartrasi, ma prevede:

• Identificazione ed eliminazione del fattore causale

• Eventuale modifica o sospensione del farmaco responsabile (in collaborazione con il medico curante)

• Terapia farmacologica topica o sistemica mirata

• Monitoraggio clinico periodico

• Eventuale approccio multidisciplinare

Una diagnosi accurata è fondamentale per distinguere queste condizioni dalle gengiviti da placca e per impostare una terapia realmente efficace e personalizzata.

L’epulide gravidica, detta anche granuloma gravidico o granuloma piogenico della gravidanza, è una lesione benigna della gengiva che può comparire durante la gestazione, generalmente a partire dal secondo trimestre.

Eziologia

È legata alle modificazioni ormonali tipiche della gravidanza (aumento di estrogeni e progesterone), che amplificano la risposta infiammatoria dei tessuti gengivali agli stimoli locali, in particolare alla placca batterica. Non è quindi una neoplasia, ma una reazione infiammatoria iperplastica favorita dall’ambiente ormonale.

Aspetto clinico

Si presenta come:

• Nodulo o massa gengivale localizzata

• Colore rosso intenso o violaceo

• Superficie liscia o lobulata

• Tendenza al sanguinamento spontaneo o al minimo trauma

• Crescita rapida ma generalmente indolore

È più frequente nel settore anteriore del mascellare superiore.

Evoluzione

Nella maggior parte dei casi tende a regredire spontaneamente dopo il parto, con la normalizzazione dell’assetto ormonale.

Terapia

Il trattamento prevede inizialmente:

• Miglioramento dell’igiene orale

• Sedute di igiene professionale

• Controllo dei fattori irritativi locali

L’asportazione chirurgica è indicata solo quando la lesione:

• Interferisce con la masticazione

• Sanguina frequentemente

• Non regredisce dopo la gravidanza

• Presenta caratteristiche atipiche che richiedono esame istologico

L’epulide gravidica è una condizione benigna e gestibile, ma richiede una corretta valutazione clinica per escludere altre lesioni gengivali e garantire un monitoraggio adeguato.

La Stomatite Aftosa Ricorrente (SAR) è una patologia infiammatoria, a eziologia multifattoriale e a patogenesi immunomediata, caratterizzata da ulcerazioni ricorrenti della mucosa orale.

È una delle più frequenti patologie che colpiscono la cavità orale e interessa circa il 10-20 % della popolazione generale.

In circa l’80 % dei casi le ulcere aftosiche esordiscono prima dei 30 anni di età con un picco intorno alla seconda decade; tali lesioni ricorreranno a vari intervalli per tutta la vita, con una tendenza a diminuire in frequenza e severità con il passare degli anni.

Come si presentano le afte?

Sulla base dell’aspetto clinico e delle dimensioni si distinguono 3 differenti varianti cliniche di ulcere aftosiche:

• MINOR: sono le più frequenti (75-85%); Si presentano solitamente come ulcere molto superficiali rotonde oppure ovali, con forma e margini regolari, di dimensioni non superiori agli 8-10 mm con tendenza alla guarigione in 10-12 giorni senza lasciare cicatrici.Questa forma di ulcere colpisce principalmente la mucosa non cheratinizzata (mucosa labiale, buccale, pavimento orale, ventre e margini linguali).

• MAJOR (Figura): le lesioni, meno frequenti (10-15%), hanno un aspetto clinico simile a quelle minor, anche se sono più profonde, con margini rilevati, e hanno dimensioni superiori a 1 cm. Possono interessare la mucosa cheratinizzata e non con predilezione per labbra, palato molle, fauci, dove possono essere causa di disfagia. Queste ulcere guariscono in 2 settimane – 3 mesi, lasciando a volte esiti cicatriziali.

• ERPETIFORME: questa variante (meno comune 10-15%) è caratterizzata da gruppi di ulcere (5-100), di dimensioni da 1 a 3 mm, rotonde, piccole e molto dolorose che somigliano alle lesioni intra-orali osservate in corso di herpes simplex. Queste ulcere tendono a coalescere dando origine a un’ulcera di dimensioni maggiori che guarisce in 7-14 giorni. Le ulcere aftosiche erpetiformi hanno una predisposizione per le donne e interessano principalmente la mucosa del ventre linguale e del pavimento orale.

Quali sono le cause?

Nonostante l’aftosi ricorrente sia una patologia molto studiata la sua eziologia non è ancora del tutto chiara e non c’è evidenza di un singolo fattore eziologico.

Per tale motivo si pensa a un coinvolgimento multifattoriale, essendo il risultato della stretta interazione tra fattori predisponenti, e/o condizioni sistemiche (nel caso delle ulcere “simil-aftosiche”)
e fattori immunologici, in soggetti geneticamente predisposti (Tabella).

Afte: manifestazioni orali di patologie sistemiche

Tra le condizioni sistemiche che più frequentemente si associano all’aftosi ricorrente vanno menzionati:

• i deficit ematinici (ferro, folati e vitamina B12);
•  le malattie gastrointestinali come la malattia celiaca e malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn e colite ulcerativa);
• il morbo di Behçet e la sua variante sindrome MAGIC;
• la neutropenia ciclica;
• la sindrome di Sweet (febbre periodica, stomatite aftosica, faringite e adenite);
• la sindrome PFAPA (febbre periodica, stomatite aftosica, faringite e adenite);
• le immunodeficienze;
• l’assunzione di alcuni farmaci.

DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi di aftosi ricorrente si basa su tre criteri fondamentali:

1. storia di ulcere ricorrenti
2. presenza di ulcere con le caratteristiche cliniche di una delle tre forme di aftosi 
3. la ricorrenza degli eventi ulcerativi che rappresenta il marchio dell’aftosi ricorrente

Un’attenta valutazione del paziente in termini di anamnesi familiare, patologica prossima e remota, e anamnesi farmacologica, associata a un esame clinico generale (vista l’associazione con determinate patologie sistemiche) dovrebbero essere sempre eseguiti prima di iniziare con l’esame obiettivo intra-orale per escludere eventuali patologie sistemiche potenzialmente associate.

Infatti, la presenza di ulcere genitali, associata ad altre manifestazioni articolari e cutanee dovrebbe far sospettare una sindrome di Behçet.

Dolori o tumefazioni articolari associati a uretrite suggeriscono la possibilità di una sindrome di Reiter, mentre la presenza di policondrite potrebbe suggerire una sindrome MAGIC.

La presenza di febbre periodica, faringite e linfadenopatia cervicale potrebbe essere caratteristica della sindrome PFAPA.

L’esame obiettivo intra-orale dovrebbe valutare le caratteristiche cliniche delle lesioni in termini di sede, numero, aspetto clinico dell’ulcera e della mucosa circostante e caratteristiche dei bordi.

Clinicamente numerose condizioni sistemiche o locali a eziologia traumatica, infettiva (sifiloma primario, gonorrea, infezioni erpetiche, infezioni da Coxsackievirus A2, A4, A6, A8, A10 e A16 - malattia mani-piedi-bocca e le micosi profonde), immunologica (vasculiti, eritema multiforme, pemfigo volgare, pemfigoide delle membrane mucose, lichen planus orale), neoplastica (carcinoma squamocellulare), patologie ematologiche (neutropenia ciclica) e l’assunzione di determinati farmaci potrebbero essere caratterizzate da ulcere/erosioni orali che potrebbero entrare in diagnosi differenziale con le ulcere aftosiche.

Tutti i pazienti con aftosi ricorrente dovrebbero essere sottoposti a esami ematochimici di routine (emocromo completo), e per la valutazione dei deficit ematinici e della velocità di eritrosedimentazione (VES). Gli esami ematochimici dovrebbero essere eseguiti quando le lesioni aftosiche sono clinicamente attive e a cadenza mensile (approssimativamente ogni 5 settimane).

In questo modo si potranno escludere patologie come la neutropenia ciclica e la sindrome di Sweet (caratterizzata da neutrofilia e noduli cutanei, oltre che ulcere aftosiche).

Inoltre, poiché la malattia celiaca è una patologia frequente, la cui prevalenza in Italia è di circa 1:100, e spesso caratterizzata da sintomi atipici, l’esecuzione dei test sierologici specifici e di test genetici (HLA DQ2-DQ8) come pratica diagnostica nei pazienti con ulcere aftosiche è consigliabile.

Generalmente le ulcere aftosiche non vengono sottoposte a biopsia, che va eseguita solamente nei casi in cui è sospetta una patologia più complessa.

In generale, le ulcere che non guariscono entro 3 o più settimane, dovrebbero essere considerate croniche e quindi dovrebbero essere sottoposte a ulteriori investigazioni (esami sierologici e istologici specifici) per escludere altre patologie come il cancro, le infezioni (vedi sopra) e le patologie muco-cutanee immuno-mediate.

L’herpes simplex orale è un’infezione virale sostenuta prevalentemente da HSV-1 (Herpes Simplex Virus di tipo 1), virus a DNA della famiglia Herpesviridae.

È caratterizzata da un’infezione primaria seguita da una fase di latenza e da possibili riattivazioni ricorrenti nel tempo.

Eziopatogenesi

Il contagio avviene per contatto diretto con saliva o lesioni attive.

L’infezione primaria si verifica più spesso in età infantile e può essere asintomatica oppure manifestarsi come gengivostomatite erpetica primaria.

Dopo la fase acuta, il virus migra lungo le terminazioni nervose sensitive fino al ganglio trigeminale, dove permane in stato di latenza.

La riattivazione può essere indotta da:

• Stress fisico o emotivo

• Febbre o infezioni intercorrenti

• Esposizione ai raggi UV

• Traumi locali o trattamenti odontoiatrici

• Immunodepressione

Durante la riattivazione, il virus replica e migra nuovamente lungo le fibre nervose verso la cute o la mucosa, determinando la comparsa delle tipiche lesioni vescicolari.

Forme cliniche

1️⃣ Gengivostomatite erpetica primaria

• Più frequente nei bambini e nei giovani adulti

• Febbre elevata, malessere generale

• Gengive intensamente arrossate e tumefatte

• Multiple vescicole che si rompono rapidamente formando ulcerazioni dolorose diffuse

• Linfoadenopatia cervicale
  La guarigione avviene generalmente in 10–14 giorni.

2️⃣ Herpes ricorrente (herpes labiale)

• Forma più comune nell’adulto

• Localizzazione tipica sul vermiglio del labbro

• Fase prodromica con prurito, bruciore o tensione locale

• Comparsa di piccole vescicole raggruppate su base eritematosa

• Evoluzione in crosta e guarigione in 7–10 giorni senza cicatrice

3️⃣ Herpes intraorale ricorrente

• Più raro

• Colpisce mucosa cheratinizzata (palato duro, gengiva aderente)

• Lesioni ulcerative superficiali multiple

Nei pazienti immunocompromessi le lesioni possono essere più estese, persistenti e dolorose.

Diagnosi

La diagnosi è prevalentemente clinica, basata su:

• Aspetto tipico delle vescicole raggruppate

• Evoluzione in ulcerazione e crosta

• Presenza di sintomi prodromici

Nei casi atipici o nei pazienti fragili possono essere utilizzati:

• Test PCR su tampone della lesione

• Coltura virale

• Esami sierologici (utili per documentare l’esposizione, meno per la diagnosi acuta)

È fondamentale la diagnosi differenziale con:

• Aftosi ricorrente

• Eritema multiforme

• Lesioni immuno-mediate

• Ulcerazioni traumatiche

Terapia

Nella maggior parte dei soggetti immunocompetenti l’infezione è autolimitante.

Terapia locale:

• Antivirali topici (efficaci se applicati nella fase prodromica)

• Gel protettivi o anestetici per il controllo del dolore

Terapia sistemica:
Indicata in caso di:

• Infezione primaria severa

• Recidive frequenti

• Coinvolgimento esteso

• Pazienti immunocompromessi

Farmaci utilizzati: aciclovir, valaciclovir o famciclovir, secondo schemi terapeutici specifici.

Nei pazienti con recidive molto frequenti può essere valutata una terapia soppressiva a lungo termine.

Prognosi e prevenzione

L’herpes simplex orale è una condizione cronica recidivante ma generalmente benigna nei soggetti sani. La gestione dei fattori scatenanti, la protezione solare labiale e il trattamento precoce nella fase prodromica possono ridurre intensità e durata degli episodi.

Una corretta informazione del paziente è fondamentale per limitare la trasmissione e riconoscere tempestivamente i sintomi iniziali.

La cheilite è un termine generico che indica un processo infiammatorio a carico delle labbra, che può interessare il vermiglio, la cute periorale o le commissure labiali.

Si manifesta con:

• arrossamento
• secchezza
• fissurazioni
• desquamazione 
• dolore o bruciore

Eziologia

La cheilite può avere origine multifattoriale. Le cause più comuni includono:

• Fattori climatici (freddo, vento, esposizione solare intensa)

• Disidratazione o abitudine a leccarsi frequentemente le labbra

• Reazioni allergiche o irritative (cosmetici, dentifrici, alimenti)

• Infezioni fungine o batteriche

• Carenze nutrizionali (es. ferro, vitamine del gruppo B)

• Patologie dermatologiche (dermatite atopica, psoriasi)

• Immunodepressione

Principali forme cliniche

1️⃣ Cheilite semplice (o secca)
Forma più comune, legata a fattori ambientali. Si presenta con secchezza e screpolature superficiali.

2️⃣ Cheilite angolare (perlèche)
Colpisce le commissure labiali con fissurazioni dolorose e arrossamento. Spesso associata a infezione da Candida albicans o batteri e a fattori predisponenti come protesi incongrue o riduzione della dimensione verticale.

3️⃣ Cheilite allergica o da contatto
Reazione infiammatoria a sostanze irritanti o allergeni (rossetti, balsami labbra, dentifrici).

4️⃣ Cheilite attinica
Forma cronica dovuta a esposizione solare prolungata. Si manifesta con ispessimento, aree biancastre o desquamative, soprattutto nel labbro inferiore. È considerata una lesione potenzialmente maligna e richiede monitoraggio clinico.

5️⃣ Cheilite ghiandolare
Condizione rara caratterizzata da infiammazione delle ghiandole salivari minori del labbro, con tumefazione e secrezione mucosa.

Diagnosi

La diagnosi è principalmente clinica e si basa su:

• Valutazione dell’aspetto delle lesioni

• Anamnesi accurata (abitudini, esposizioni, farmaci)

• Eventuali tamponi microbiologici o esami ematochimici nei casi persistenti

Nei casi sospetti (es. cheilite attinica con aree indurate o ulcerate persistenti) può essere indicata biopsia.

Terapia

Il trattamento dipende dalla causa:

• Idratazione e protezione labiale nelle forme semplici

• Antimicotici o antibiotici topici nella cheilite angolare infettiva

• Eliminazione dell’allergene nelle forme da contatto

• Terapie dermatologiche specifiche nelle forme immuno-mediate

• Monitoraggio o trattamento chirurgico nelle forme attiniche avanzate

Una diagnosi corretta consente di impostare una terapia mirata ed evitare la cronicizzazione del disturbo.

La Sindrome della Bocca che Brucia (Burning Mouth Syndrome - BMS) è una condizione caratterizzata da sensazione urente cronica del cavo orale in assenza di lesioni clinicamente evidenti.

Quando il bruciore è localizzato prevalentemente alla lingua si parla di glossopirosi; quando invece interessa in modo più diffuso mucosa geniena, labbra, palato o l’intera cavità orale si utilizza il termine stomatopirosi.

Secondo la classificazione della International Association for the Study of Pain, la BMS rientra tra i disturbi da dolore cronico neuropatico orale.

Manifestazioni cliniche

• Sensazione di bruciore persistente (lingua, labbra, palato anteriore)

• Intensità variabile nel corso della giornata, spesso minima al mattino e crescente nelle ore serali

• Xerostomia soggettiva (sensazione di bocca secca con salivazione normale)

• Disgeusia (sapore metallico o amaro)

• Talvolta parestesie o formicolio

La glossopirosi coinvolge più frequentemente la punta e i margini laterali della lingua; la stomatopirosi può interessare più sedi contemporaneamente.

Classificazione

1️⃣ Forma primaria (idiopatica)
Non sono identificabili cause locali o sistemiche. È attribuita a un’alterazione neuropatica delle piccole fibre nervose periferiche o dei meccanismi centrali di modulazione del dolore.

2️⃣ Forma secondaria
Il bruciore è sintomo di una condizione sottostante, tra cui:

• Candidosi orale

• Carenze di ferro, vitamina B12 o folati

• Diabete mellito

• Alterazioni tiroidee

• Xerostomia reale (IPOSCIALIA)

• Reazioni allergiche o da contatto

• Effetti collaterali farmacologici

La distinzione è essenziale, poiché nella forma secondaria la correzione della causa porta generalmente alla risoluzione della stomatopirosi o glossopirosi.

Patogenesi

Nelle forme primarie si osservano:

• Disfunzione delle fibre nervose sottili del trigemino

• Alterazioni nella percezione gustativa

• Disregolazione dei sistemi centrali di controllo del dolore

• Possibile associazione con fattori psicologici (ansia, stress) come elementi concomitanti

Non si tratta di una malattia infettiva né infiammatoria.

Diagnosi

La diagnosi è clinica e per esclusione e prevede:

• Anamnesi approfondita

• Esame obiettivo accurato del cavo orale

• Esami ematochimici mirati

• Valutazione del flusso salivare

• Eventuali esami microbiologici

L’assenza di lesioni visibili è criterio fondamentale per la diagnosi di BMS primaria.

Terapia

Nelle forme secondarie: trattamento causale (integrazioni nutrizionali, terapia antifungina, controllo metabolico, modifica farmaci).

Nella forma primaria:

• Farmaci neuromodulatori (es. clonazepam topico, antidepressivi triciclici, gabapentinoidi)

• Terapia cognitivo-comportamentale

• Supporto nella gestione dello stress

• Trattamenti sintomatici per la xerostomia

Prognosi

La stomatopirosi e la glossopirosi, quando rientrano nella Sindrome della Bocca che Brucia primaria, rappresentano una condizione cronica ma benigna.

Una diagnosi corretta e un approccio multidisciplinare consentono un significativo miglioramento della sintomatologia e della qualità di vita del paziente.

Il papilloma orale è una lesione benigna dell’epitelio della mucosa orale, caratterizzata da una crescita esofitica di aspetto verrucoso o digitiforme.

È generalmente associato all’infezione da Papillomavirus umano (HPV), in particolare ai sierotipi a basso rischio oncogeno.

Eziopatogenesi

Il papilloma orale è correlato prevalentemente ai sierotipi HPV 6 e HPV 11, considerati a basso rischio oncogeno.

Il virus penetra attraverso microabrasioni della mucosa e infetta le cellule basali dell’epitelio.

L’integrazione del DNA virale induce:

• Proliferazione epiteliale

• Ipercheratosi

• Acanthosi

• Formazione di proiezioni papillari

Trasmissione del Papillomavirus (HPV) nel cavo orale

Il papilloma orale è correlato all’infezione da Papillomavirus umano (HPV), un virus a DNA che si trasmette principalmente per contatto diretto tra mucose o cute infetta.

Modalità di trasmissione

1️⃣ Contatto mucosa-mucosa
È la modalità più frequente. Può avvenire attraverso:

• Rapporti oro-genitali

• Contatto orale con mucose infette

I sierotipi più spesso coinvolti nei papillomi orali (HPV 6 e 11) sono considerati a basso rischio oncogeno.

2️⃣ Autoinoculazione
Il virus può essere trasferito da una sede corporea all’altra (es. da una verruca cutanea alla mucosa orale) tramite contatto manuale.

3️⃣ Trasmissione verticale (meno frequente)
Può avvenire dalla madre al neonato durante il parto, soprattutto in presenza di infezione genitale attiva.

4️⃣ Contatto indiretto (raro)
La trasmissione tramite oggetti contaminati è considerata possibile ma poco frequente, poiché il virus sopravvive limitatamente nell’ambiente esterno.

Fattori favorenti

• Microtraumi della mucosa orale

• Sistema immunitario indebolito

• Elevato numero di partner sessuali

• Abitudini che facilitano microlesioni (morsicature, traumi ripetuti)

Considerazioni cliniche

Non tutte le persone esposte all’HPV sviluppano lesioni cliniche: nella maggior parte dei casi l’infezione viene controllata dal sistema immunitario. La comparsa del papilloma orale dipende dall’interazione tra carica virale, sierotipo e risposta individuale dell’ospite.

La vaccinazione anti-HPV riduce il rischio di infezione da sierotipi a basso e alto rischio oncogeno, contribuendo indirettamente anche alla prevenzione delle lesioni orali correlate.

Forme cliniche

Papilloma squamoso orale (forma più frequente)

• Lesione peduncolata o sessile

• Superficie digitiforme o “a cavolfiore”

• Colore biancastro o rosato

• Generalmente asintomatica

• Dimensioni solitamente inferiori a 1 cm

Sedi più comuni: lingua, palato molle, ugola, labbra e mucosa geniena.

Altre lesioni HPV-correlate del cavo orale comprendono:

• Condiloma acuminato (più voluminoso, spesso multiplo)

• Verruca volgare

• Iperplasia epiteliale focale (Malattia di Heck)

Diagnosi

La diagnosi è prevalentemente clinica, ma la conferma definitiva è istologica dopo escissione.

All’esame istopatologico si osservano:

• Proiezioni papillari rivestite da epitelio squamoso stratificato

• Coilocitosi (segno di infezione da HPV)

Diagnosi differenziale

È fondamentale distinguere il papilloma orale da:

• Fibroma traumatico

• Verruca volgare

• Condiloma acuminato

• Lesioni verrucose potenzialmente maligne

• Carcinoma verrucoso (nei casi atipici o di grandi dimensioni)

Le lesioni multiple o recidivanti richiedono particolare attenzione.

Terapia

Il trattamento di scelta è l’escissione chirurgica completa, che può essere eseguita mediante:

• Bisturi tradizionale

• Laser chirurgico

• Elettrochirurgia

L’asportazione è generalmente risolutiva, con basso tasso di recidiva.

È raccomandato l’invio del campione per esame istologico.

Tipizzazione virale

La tipizzazione dell’HPV mediante tecniche di biologia molecolare (PCR) non è sempre necessaria nei papillomi singoli e tipici, ma può essere indicata in caso di:

• Lesioni multiple

• Recidive frequenti

• Pazienti immunocompromessi

• Sospetto di sierotipi ad alto rischio (es. HPV 16, HPV 18)

I sierotipi ad alto rischio sono associati principalmente a neoplasie dell’orofaringe, ma raramente ai papillomi orali isolati.

Prognosi

Il papilloma orale è una lesione benigna con eccellente prognosi dopo escissione completa. Tuttavia, una corretta diagnosi clinica e istologica è fondamentale per escludere patologie di maggiore rilevanza clinica e oncologica.

Raccomandazioni clinico-terapeutiche sull’osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ) farmaco-relata e sua prevenzione (2020).

Definizione

Si definisce osteonecrosi delle ossa mascellari associata a bisfosfonati e/o altri farmaci una “reazione avversa farmaco-correlata, caratterizzata dalla progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare di soggetti esposti al trattamento con farmaci per cui sia accertato un aumentato rischio di malattia, in assenza di un pregresso trattamento radiante”.

L’osteonecrosi della mandibola e del mascellare superiore (ONJ, OsteoNecrosis of the Jaw) associata al trattamento con farmaci (molto spesso definita nella letteratura più recente MRONJ, Medication-Related OsteoNecrosis of the Jaw) può influenzare in larga misura la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti.

Cosa sono i farmaci “bifosfonati” e a che cosa servono?

I bisfosfonati (BP), indicati anche come bifosfonati, sono un gruppo di farmaci impiegati nel trattamento di patologie che coinvolgono il sistema scheletrico, perché inibiscono il riassorbimento osseo legandosi alla idrossiapatite (componente minerale dell’osso) rallentandone il processo di distruzione.

In particolare, essi si sono dimostrati efficaci nel ridurre l’incidenza di eventi scheletrici in pazienti affetti da patologie che determinano fragilità ossea per l’alterato turnover osseo:

• patologia oncologica ed ematologica (metastasi ossee da tumori solidi di varia origine – carcinoma mammario, prostatico, renale; mieloma multiplo; ipercalcemia maligna);
• patologie osteometaboliche benigne come:
  • l’osteoporosi e la malattia ossea di Paget, condizioni caratterizzate da un’elevata fragilità scheletrica per l’alterato turnover osseo;
  • per la prevenzione dell‘osteoporosi (osteopenia post-menopausale; osteopenia iatrogena da farmaci).

Meccanismo d’azione

Quando vengono assorbiti e si depositano sui cristalli di idrossiapatite, presenti nelle sedi di riassorbimento della matrice ossea, interagiscono con gli osteoclasti, le cellule deputate al riassorbimento osseo, inibendone la proliferazione e accorciandone la vita media. Grazie a questa modalità d'azione sono in grado di limitare i processi di riassorbimento osseo, favorendo in modo indiretto l'azione degli osteoblasti, che possono così dare origine a tessuto osseo ben mineralizzato.

(Fig.) Grazie alla loro spiccata affinità per l’idrossiapatite, i bifosfonati legati saldamente ai cristalli ossei vengono rilasciati nello spazio extracellulare durante la fase di riassorbimento osseo ed inglobati per endocitosi all’interno degli osteoclasti. All’interno di queste cellule, i non Amino-bifosfonati (Bifosfonati che non possiedono gruppi aminici terminali nella catena laterale legata all’atomo di C in posizione 1, etidronato e clodronato) vengono metabolizzati in analoghi non idrolizzabili dell’ATP con conseguente effetto citotossico e morte cellulare; mentre gli Amino-bifosfonati (alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato e zolendronato), più potenti perché dotati di gruppi -NH2 nella catena laterale R2, inibendo selettivamente l’enzima farnesil-pirofosfato sintetasi, implicato nella biosintesi degli steroli (ciclo del mevalonato), impediscono la prenilazione di alcune proteine GTP-asi dipendenti, coinvolte nel mantenimento del ciclo cellulare, con conseguente alterazione del citoscheletro e morte cellulare per apoptosi.

Sono impiegati con differenti dosaggi, vie di somministrazione (orale, endovenosa, talvolta intramuscolare) e durata, a seconda delle indicazioni per le quali sono prescritti.

Quali sono gli altri farmaci che possono determinare ONJ?

I bifosfonati non sono gli unici farmaci coinvolti nella possibile comparsa di osteonecrosi dei mascellari.

A partire dal 2008 compaiono le prime segnalazioni di osteonecrosi con caratteristiche cliniche simili a BRONJ, ma in pazienti in terapia con altre categorie di farmaci:

• denosumab, farmaco con attività anti-riassorbitiva alternativo ai BP, somministrato per il trattamento sia dell’osteoporosi primaria o secondaria sia delle metastasi ossee da tumori solidi;
• agenti definiti a “bersaglio molecolare” (in particolare con attività anti-angiogenetica), quali per esempio: bevacizumab, sunitinib, sorafenib, aflibercept, da soli o congiuntamente a BP e/o denosumab.

(FIG.) ll denosumab è un anticorpo monoclonale che espleta la sua azione terapeutica legandosi con elevata affinità e in maniera altamente specifica al RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand). In questo modo, il denosumab impedisce il legame del RANKL con il suo recettore RANK (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B) espresso sulla superficie degli osteoclasti e dei loro precursori. La mancata interazione fra RNKL e RANK inibisce la formazione, la funzionalità e la sopravvivenza degli osteoclasti, riducendo in tal modo il riassorbimento osseo e la distruzione ossea indotta dal cancro.

Si è osservato che la mandibola e il mascellare superiore sembrano essere le uniche sedi dove questa necrosi si verifica (ad eccezione di qualche raro caso del condotto uditivo).

Queste sono le uniche sedi dove c'è un rapporto diretto tra l'osso e l'ambiente esterno per mezzo dei denti.

Infatti, questi ultimi, potendo essere sede di infezione, costituiscono un'area che risentirebbe maggiormente delle conseguenze di questi farmaci.

Alcuni fattori come l'età avanzata, il fumo, terapie concomitanti cortisoniche o il diabete, possono aumentare il rischio che l'osteonecrosi si verifichi.

Quali sono i sintomi che possono essere associati a ONJ?

• Comparsa di infezioni.
• Esposizione di osso nel cavo orale.
• Alitosi.
• Alterazioni della sensibilità delle labbra da irritazione del nervo e dolore che, quando presente, può essere di elevata intensità.

Se assumi (o dovrai assumere) uno dei seguenti farmaci “per le ossa” o per tumore, comunicalo al tuo dentista.

A) BIFOSFONATI

Alendronato (DRONAL®, FOSAMAX®,  FOSAVANCE®, ADRONAT®…)

Clodronato (DIFOSFONAL®, CLODY®, CLASTEON®, OSSITEN® …)

Ibandronato (BONIVA®,BONDRONAT®)

Neridronato (NERIXIA®)

Pamidronato (AREDIA®)

Risedronato (ACTONEL®)

Zoledronato (ZOMETA®, ACLASTA®)

 B) ANTI-RIASSORBITIVI

Denosumab (PROLIA®, XGEVA ®)

C) ANTI-ANGIOGENETICI

Bevacizumab (AVASTIN®)   

Sunitinib (SUTENT®)    

Sorafenib (NEXAVAR®)